Ещё в 19 веке великий русский хирург Николай Иванович Пирогов подчеркивал, что любое заболевание легче предупредить, чем лечить. Он неоднократно говорил: “Фунт профилактики стоит пуда лечения”. Когда говорят о профилактике мочекаменной болезни, как правило, имеют в виду профилактику рецидивов заболевания. Данное направление в медицине получило название метафилактика. Метафилактика является обязательной заключительной частью дообследования и лечения пациентов с мочекаменной болезнью. В раннем послеоперационном периоде она направлена на отхождение фрагментов раздробленного или удаленного камня, устранение сопутствующего воспаления почки, восстановление её функции и полноценного оттока мочи из мочевых путей. Дальнейшие мероприятия метафилактики включают анализ камня, суточной мочи и крови на камнеобразующие соединения и вещества, препятствующие их образованию, а также гормоны, участвующие в обмене веществ. Полученные данные обследования позволяют определить индивидуальную причину заболевания и кроме рекомендаций общеоздоровительного характера наметить специальную медикаментозную противорецидивную терапию. Широко распространенная в западных странах метафилактика позволила значительно снизить заболеваемость мочекаменной болезнью. В отечественном здравоохранении указанному направлению отводится недостаточное внимание, что связано с особенностями организации, отсутствием специального оборудования, а также не всегда сознательным отношением пациентов к своему заболеванию.
Существующие методы удаления камней дают возможность оказать лишь относительный эффект в лечении мочекаменной болезни, но не позволяют остановить процесс камнеобразования и его рецидивы. Избавить больного от камня не значит вылечить его от мочекаменной болезни. Удаление камня может лишь создать условия для улучшения оттока мочи, устранить воспаление и наладить работу почки. Однако, само избавление от камня не нормализует расстроенные обменные процессы в организме, и вовсе не гарантирует его повторное образование. По данным отечественных и зарубежных авторов при отсутствии противорецидивного лечения в среднем через 1 год около 10% пациентов имеют рецидив, через пять лет 40%, а через 10 лет повторное заболевание наблюдается более чем у 60% пациентов. В то же время у пациентов, наблюдаемых врачами-урологами и получающих соответствующее профилактическое лечение, частота рецидивов заболевания в 3 раза ниже, чем у больных, которые не получали аналогичной терапии. В этих случаях риск повторного камнеобразования не превышает 12-18%.
Для того чтобы определить риск повторного образования камня необходимы данные о его минеральном составе, факторах риска и тяжести заболевания. В таблице 2 представлены факторы риска повторного камнеобразования.
Таблица 2.
| № | Фактор риска |
| 1. | Камни, состоящие из солей фосфорной кислоты (фосфаты): брушит, струвит, карбонатапатит |
| 2. | Камни, содержащие соли мочевой кислоты (ураты): урат аммония или урат натрия |
| 3. | Воспалительный процесс в мочевой системе (хронический пиелонефрит, цистит) |
| 4. | Камни или их фрагменты, оставшиеся после дробления или другого симптоматического лечения (по прошествии более чем 3-х месяцев) |
| 5. | Первый эпизод камнеобразования в возрасте до 25 лет (включая детей и подростков) |
| 6. | Частое образование камней (3 и более мочевых камня за 3 года) |
| 7. | Семейная предрасположенность к мочекаменной болезни |
| 8. | Единственно функционирующая почка |
| 9. | Отложение солей в почках (выявление при УЗИ или рентгенологическом обследовании участков обызвествления) |
| 10. | Большие двухсторонние камни |
| 11. | Заболевания паращитовидных желез (гиперпаратиреоз) |
| 12. | Прием пищевых добавок, содержащих кальций и витамин D, а также некоторых медикаментов: аскорбиновая кислота в больших дозах (> 4 г/сут), сульфаниламиды, триамтерен, индинавир |
| 13. | Желудочно-кишечные заболевания и состояния: болезнь Крона, операции на кишечнике, синдром мальабсорбции |
| 14. | Аномалии органов мочеполовой системы: губчатая почка, подковообразная почка, дивертикул или киста чашечки, сужение лоханочно-мочеточникового сегмента, стриктура мочеточника, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, уретероцеле и др. |
| 15. | Генетические заболевания и дефекты: повышенное выделение с мочой кальция, щавелевой кислоты, некоторых аминокислот. |
Пациенты, у которых после анализа камня и осмотра урологом выявлен один или более факторов риска, представленных в таблице 2, относятся в группу высокого риска повторного камнеобразования. Они нуждаются в расширенном лабораторном обследовании, которое включает:
- Биохимический анализ суточной мочи на камнеобразующие соединения и вещества, препятствующие кристаллизации солей в моче
- Исследование показателей обмена веществ
- Определение минерального состава и структуры камня
- УЗИ и рентгенологическое исследование
Расширенное лабораторное обследование позволяет выяснить те нарушения обмена веществ, которые стали непосредственной причиной образования камня и назначить комплекс мероприятий (специфическая метафилактика) для предотвращения повторного камнеобразования.
Эти рекомендации направлены на коррекцию нарушений обмена камнеобразующих веществ в организме и включают в себя: диетотерапию, поддержание адекватного водного баланса, медикаментозное лечение, фитотерапию, физиотерапевтические и бальнеологические (с использованием минеральных вод) процедуры, санаторно-курортное лечение.
Диета зависит в первую очередь от состава удаленных камней и выявленных нарушений в обмене веществ. Однако можно рекомендовать некоторые общие принципы в соблюдении диеты и питьевого режима: ограничение объема пищи; употребление овощей и продуктов богатых клетчаткой, ограничение животного белка, поваренной соли до 5 г/день и кальция до 1,2 мг/день. Потребление жидкости должно составлять 2,5-3,0 л/день для суточного выделения мочи от 1,5 до 2,5 литров. При наличии мельчайших кристаллов (песка), выявляемых при УЗИ, целесообразно прибегать к «водным ударам». Они заключаются в одномоментном приеме 0,5–1,0 литра жидкости или съедании соответствующего количества арбуза. Часть жидкости можно принимать в виде морсов из клюквы или брусники, минеральной воды. Все это дает выраженный мочегонный эффект и промывает полостную систему почки. Люди с различными сопутствующими заболеваниями, при которых данная процедура нежелательна, могут заменить ее приёмом отвара мочегонных трав.
Диетотерапия.
Диетотерапия при кальций-оксалатных камнях состоит в ограничении употребления кофе и какао-продуктов (шоколада и т.д.), крепкого чая, щавеля, шпината, салата, черной смородины, клубники, орехов, бобовых, цитрусовых, сыра, творога, молока.
При уратных камнях необходимо ограничение приема белковой (животного происхождения) пищи, шоколада, кофе, алкоголя, жареных и острых блюд и исключение субпродуктов (паштеты, ливерные колбасы и т.д.), мясной пищи в вечернее время.
При фосфатных камнях исключаются: щелочные минеральные воды, молоко, пряности, острые закуски; стоит ограничить себя в употреблении картофеля, бобов, тыквы, ягод, зеленых овощей, творога, сыра, брынзы.
Медикаментозная терапия.
Медикаментозная терапия направлена на коррекцию кислотности мочи, суточного выделения камнеобразующих веществ (кальция, щавелевой и мочевой кислоты) и ингибиторов кристаллизации, а также устранение других выявленных отклонений. Для этого применяются цитратные смеси, препараты магния, мочегонные. При повышении уровня мочевой кислоты в крови и суточной моче назначают препараты, приводящие к его снижению и нормализации. Для профилактики образования оксалатных камней успешно применяют витамины В1, В6, нормализующие щавелевокислый обмен.
В комплексе с лекарствами широко применяются травы (фитотерапия). Длительный приём мочегонных трав повышает концентрацию защитных коллоидов в моче, препятствующих кристаллизации солей, а также обладает противовоспалительным и спазмолитическим эффектами.
Необходимо помнить, что все медикаменты должны приниматься строго по показаниям и назначаться лечащим врачом.
В комплекс мероприятий, направленных на профилактику рецидива заболевания, целесообразно также включать прием курсами бутылочных слабоминерализованных минеральных вод (Нафтуся, Тиб–2 и др.) по 200 мл 3 раза в день за 30–40 мин до еды или санаторно-курортное лечение на соответствующих курортах (Железноводск, Трускавец, Карловы Вары и др.).
Оптимальной схемой лечения является проведение курсов терапии в течение 3 месяцев каждые полгода. Определение количества повторных курсов лечения при том, или ином типе обменных расстройств должно быть основано на динамической оценке клинических и биохимических показателей в начале и конце каждого курса терапии.
Таким образом, чтобы достичь минимального процента рецидива мочекаменной болезни необходимо полноценное обследование, программа систематического наблюдения и желание самого пациента.
