Введение
За последние два десятилетия удаление камней в почках и мочеточнике перестало быть полностью хирургическим и стало совершенно неоперативным методом лечения. Действительно, в Северной Америке и Западной Европе в настоящее время открытая операция по удалению камней применяется как исключительное вмешательство при удалении коралловидных камней очень большого размера или в других исключительных случаях.
Этот переход был обусловлен изобретением литотриптера, выпуском уретроскопов малого размера, высокого качества и способности к разрушению камня и развитием уретеронефроскопии, благодаря чему сейчас возможен рутинный осмотр всей системы мочевыводящих путей.
Образование камней – это сложный процесс, на который влияет множество факторов. Обычно, мочевые камни состоят из органической белковой матрицы или основы, которая содержит кристаллическое вещество, состоящее из:
= Солей кальция (73%)
= Струвита (15%)
= Уратов (8%)
= Цистина (3%)
= Других элементов
Многие камни состоят из кристаллов и смешанных элементов (таблица 1.1) и по-прежнему не представляется возможным определить состав камня на основании одной только рентгенограммы. Недавно для определения состава камня был применен компьютерный анализ плотности на компьютерной томограмме, но это дает только общее представление о нем. Однако, если состав ранее отошедшего камня известен, чаще всего возможно определить состав рецидивного камня. Обычно цистин имеет матовый внешний вид, а струвит – легко крошащуюся структуру. Небольшие мочекислые камни рентгеннегативные, хотя крупные мочекислые камни — слабо позитивные. Все типы камней чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, за исключением струвитных. Появление циститных камней примерно одинаково у мужчин и у женщин.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ОБРАЗОВАНИЕ КРИСТАЛЛОВ В МОЧЕ
Застой или наличие ядра кристаллизации, например, омертвевшая ткань или материал бактериальной клеточной стенки могут способствовать образованию кристаллов или ядер в метастабильной моче (перенасыщенной моче без образования кристаллов). У некоторых пациентов небольшой кальциевый камень под названием бляшка Рэндалла может появиться на кончике сосочка почки. При отделении от почки она может действовать как ядро и провоцировать образование камней.
рН мочи влияет на способность мочевых солей к растворению и может широко варьироваться в зависимости от питания и/или наличия инфекции (средний уровень рН ± 6,3). Подщелачивание мочи за счет бактерий, разрушающих мочевину, вызывает выпадение кальциево-магниевого фосфата; окисление ниже рН 5,5 вызывает выпадение кислотных кристаллов.
Сниженный объем мочи является решающим факторов в образовании кристаллов, так как концентрация насыщенности мочевыми солями повышена, что может превратить метастабильную мочу в перенасыщенную с образованием кристаллов. На объем мочи (средний объем/24 часа, ± 1500 мл) влияет объем потребляемой жидкости, поэтому если потребляется небольшое количество жидкости, объем мочи будет также небольшим.
Высокая концентрация натрия в моче повышает уровень кальция в моче при небольшом повышении рH. Концентрация натрия также снижает концентрацию цитратов в моче, что в сочетании с повышением урата натрия (отвечающим за образование ядер оксалата кальция) может иметь заметное влияние на образование мочевых камней.
Причины образования камней
В большинстве случаев причина образования камней не известна
Окружающая среда. Возникновение мочевых камней возрастает при воздействии солнечных лучей и уменьшается по мере движения земного шара по часовой стрелке с точкой отсчета в Северной
Америке. Чрезмерная потеря жидкости/дегидратация, часто связанная с родом
деятельности, также рассматривается как фактор, приводящий к образованию
камней.
Питание. Переизбыток в пище
натрия, оксалатов, кальция и пурина непосредственно связан с повышенным
процентом образования камней (см. главу 3). Низкое потребление жидкости также
является фактором риска. Недостаток в пище цитрусовых может привести к
гипоцитратурии, а высокое потребление цитрусовых вызовет повышенная экскреция
цитрата калия и, следовательно, щелочи. Оксалаты в моче возникают вследствие
метаболизма (80%) и питания (20%).
Гиперкальцийурия. Примерно у 65%
пациентов с явным метаболическим отклонением, происходит повышенная
экскреция кальция из-за:
- Абсорбционной гиперкальцийурии
- Почечной гиперкальцийурии
- Первоначального гиперпаратиреоза (резорбтивного)
Биохимические отклонения у пациентов с гиперкальцийурией представлены
в таблице 1.2
Абсорбционная гиперкальцийурия является самым распространенным
отклонением за счет повышенного всасывания кальция в кишечнике. Высокий уровень
кальция в моче вызывает образование оксалата кальция или фосфата кальция.
Клеточный механизм неизвестен, но вполне может быть связан с влиянием
витамина D. В случае влияния витамина D абсорбционная
гиперкальцийурия может быть подкорректирована кетогенной диетой. Однако
чаще всего эффективнее оказывается ограничение кальция и употребление
фосфата целлюлозы натрия в пищу.
Таблица 1.2 Биохимические изменения у
пациентов с гиперкальцийурией.
Сыворотка
|
Биохимические нарушения |
Кальций |
Фосфаты |
ПТГ |
|
Абсорбтивная |
— |
— |
¯- |
|
Абсорбтивная |
— |
— |
— |
|
Почечная гиперкальцийурия |
¯ |
— |
|
|
Первичный гиперпаратиреоз |
¯ |
Кальций мочи
|
Биохимические нарушения |
Диета с низким содержанием кальция |
Натощак |
После введения 1 г |
|
Абсорбтивная |
— |
||
|
Абсорбтивная |
— |
— |
|
|
Почечная гиперкальцийурия |
|||
|
Первичный гиперпаратиреоз |
* Классическая первичная кишечная
гиперабсорбция
** Возможно менее тяжелая форма
абсорбтивной гиперкальцийурии I типа.
Почечная
гиперкальцийурия. Механизм неизвестен. Патофизиологически она приводит к повышению
паратиреоидного гормона (ПТГ), который стимулирует выработку 1,25-(OH)2D (витамина D)
и приводит к повышенному всасыванию кальция в кишечнике. Повышение
паратиреоидного гормона также приводит к уменьшению фосфата в сыворотке крови,
что связано с дальнейшим увеличением выработки 1,25-(OH)2D. У
пациентов с тубулярным вымыванием кальция его потеря имеет вторичное
воздействие на выработку паратиреоидного гормона, повышая уровень его
содержания и поддерживая нормальный уровень кальция в сыворотке крови для
компенсации аномальной потери кальция в почках. В качестве коррекции может быть
проведена тиазидная терапия.
Первичный
гиперпаратиреоз вызывает повышение витамина D в 1,25-(OH)2D, сопровождающееся
повышенным всасыванием кальция в кишечнике и, кроме того, повышенной резорбцией
костей, что приводит к повышенной фильтрации кальция. Избыток 1,25-(OH)2D также
возникает примерно у 50% пациентов c саркоидозом и другими гранулематозными заболеваниями,
приводящими к неконтролируемой выработке 1,25-(OH)2D.
Гиперурикозурия. Мочевая кислота
является конечным продуктом метаболизма пурина. В зависимости от рH мочи
при гиперурикозурии могут образоваться два типа камней.
- Если рН мочи ниже 5,5, чаще всего образуются мочекислые, а иногда
оксалатно-кальциевые камни. Мочевая кислота является слабой кислотой и
только наполовину ионизирована рН 5,75. Если моча становится более кислой,
большая ее часть выпадает в осадок. - При повышенном рН (более 6,3) чаще образуются оксалатно- кальциевые
камни, так как при гиперурикозурии повышается насыщенность урата натрия,
вызывающая образование кристаллов оксалата кальция. Урат натрия может
также инактивировать макромолекулы, которые действуют как ингибиторы
камнеобразования.
Гиперурикозурия может возникать при изначальном метаболическом нарушении,
например, при подагре или при острой нехватке белка, что происходит во время
проведения химиотерапии при лечении рака или при других катаболических
состояниях.
Гипероксалурия. Первичная гипероксалурия редко встречается и обычно связана с дефицитом энзима (глиоксалат карбогликаза или d–глицерат дегидрогеназа), что приводит к излишней выработке оксалатов. Вторичная гипероксалурия встречается гораздо чаще и возникает благодаря повышенному всасыванию оксалатов в кишечнике при воспалении кишечника или пониженном всасывании, например, панкреатической недостаточности. Неабсорбированные свободные жирные кислоты связываются с катионами (Ca2+, Mg2+), таким образом увеличивая
общее содержание несвязанных отрицательных анионов оксалатов. Этот эффект может
быть усилен повышенной всасывающей способностью толстой кишки за счет плохо
абсорбированных желчных солей и жирных кислот. Желчные соли абсорбируются в
подвздошной кишке и при резекции этого участка кишечника происходит двойное
всасывание пищевых оксалатов. Эффект может быть усилен за счет изменения флоры
кишечника. Недостаток Oxalobacterformigenesможет спровоцировать повышенную
абсорбцию охсалатов. Ограничение потребления кальция с пищей может также
вызвать повышенную абсорбцию оксалатов.
Цистинурия возникает из-за
аутосомного рецессивного врожденного нарушения транспорта энзимов, что вызывает
нарушения почечной канальцевой реабсорбции цистина, продукта метаболизма
белков. Поскольку цистин относительно нерастворим, особенно при низкой рН мочи,
существуют вероятность образования камней.
Гипоцитратурия. Цитраты ингибируют
объединение уже образовавшихся кристаллов оксалата кальция и замедляют
гетерогенную нуклеацию урата натрия. Цитраты связываются с кальцием в моче и
понижают содержание свободных катионов. У многих пациентов гипоцитратурия носит
идиопатический характер, хотя также сопровождается хронической диареей,
воспалением кишечника и пониженным всасыванием. В этих случаях гипоцитратурия возникает
вследствие снижения бикарбонатов в стуле и последующего ацидоза. При дистальном
почечно-канальцевом ацидозе реабсорбция цитратов повышена, что также
может привести к гипоцитратурии. При полном почечно-канальцевом
ацидозе происходит снижение бикарбонатов. Кроме того, потеря костной массы
вследствие ацидоза приводит к гиперкальцийурии. К другим причинам возникновения
гипоцитратурии относится внутриклеточный ацидоз, возникший вследствие
применения тиазидных диуретиков, и инфекция мочевых путей, при которой бактерии
разрушают цитраты в моче.
Рецидивная инфекция
мочевых путей часто связана с анатомическими отклонениями или образованием рубцов,
что вызывает обструкцию или мочеточниковый рефлюкс. Возбудители инфекций
мочевых путей способствуют образованию струвитных камней за счет
гидролизованной мочевины. В результате моча становиться щелочной и
повышается распадение фосфатов (рис.1.2) Бактерия находится в самом камне, что
делает ее невосприимчивой к лечению антибиотиками и естественным механизмам защиты.
Таким образом, камни удерживают инфекцию, препятствуя стерилизации мочи.
К другим причинам относятся
первичное заболевание почек, хроническое воспаление кишечника или ранее
перенесенная операция. Нарушение оттока мочи, например, обструкция
лоханочно-мочеточникового сегмента, вызывает застой мочи и, таким образом,
повышает риск образования камней. Кроме того, предыдущие случаи образования
камней повышают риск последующего камнеобразования.
Рисунок 1.2 Образование струвитных камней.
Ингибиторы образования камней
В моче находятся два
типа элементов, предупреждающих объединение ранее образовавшихся кристаллов
оксалата кальция и снижающих гетерогенную нуклеацию урата натрия (табл.1.3).
Это цитраты и комплекс мукополисахаридов (гликозоаминогликаны). По видимому, у
некоторых людей отсутствие или низкое содержание этих элементов предопределяет
образование камней. У тех людей, у кого образуются камни содержание обоих
ингибиторов в моче снижено. Низкое содержание цитратов, например, часто
обнаруживается у больных мочекаменной болезнью. Назначение лимонной кислоты
часто приводит к прекращению камнеобразования.
Таблица 1.3. Ингибиторы образования камней
Низкомолекулярные ингибиторы:
- Цитраты
- Магний
- Пирофосфаты
Высокомолекулярные ингибиторы:
- Гликозаминогликаны
- Белок Тамм-Хосфалла
(Tamm-Horsfall) - Нефрокальцин
- Фрагмент
протромбина ХI
Ключевые моменты
= По-видимому, количество
случаев заболевания мочекаменной болезнью растет
= Процесс формирования камней – сложный и многофакторный
= В большинстве случаев
камни образуются вследствие метаболического нарушения
= У большинства пациентов
не представляется возможным определить конкретное метаболическое нарушение,
из-за которого образуются камни
2. ИССЛЕДОВАНИЕ И ДИАГНОЗ
Для установления четкого диагноза
необходимо провести соответствующее предварительное исследование.
Заключение и исследование
Пациенты с подозрением на камни должны
обследоваться по следующей схеме:
- Обследование почечной анатомии и функции почек
- Определение способствующих заболеванию факторов
- Подтверждение диагноза
Помимо выявления симптомов необходимо составить подробную историю болезни
(табл.2.1.). Это особенно необходимо в случае пациентов, у которых уже
образовывались камни. Процент образования камней у пациентов с
гиперпаратиреозом, некоторыми заболеваниями кишечника или неконтролируемыми
метаболическими отклонениями гораздо выше. Факторы риска рецидивного
образования камней представлены в табл.2.2. Результаты этих
исследований будут способствовать выбору оптимального лечения и также
могут определить скрытые метаболические нарушения.
Таблица 2.1
История болезни пациента
- род деятельности
- анамнез мочекаменной болезни
- предыдущее лечение
- семейный анамнез
- заключение о режиме питания
- анамнез
— наличие в анамнезе
болезни Крона, операции на кишечнике или метаболических нарушений
— лекарственный анамнез
— саркоидоз
— рецидивная мочевая
инфекция
— операция мочевых путей
особенно перенесенная в детстве
— наличие в анамнезе
иммобилизации
Таблица 2.2
Факторы риска рецидивного образования
камней
- наличие мочекаменной болезни в прошлом
- ранний возраст появления заболевания
- семейный анамнез
- сопутствующие заболевания
- метаболические нарушения
- пол (мужской)
- множественные камни
Анатомия почек и их
функция. Сегодня в большинстве отделений неотложной помощи США пациентам с
подозрением на камни в качестве первого рентгенологического обследования
проводят спиральную компьютерную томографию. В Великобритании это менее
распространено в виду отсутствия средств.
Преимущества спиральной компьютерной
томографии:
- можно обнаружить как рентгенпозитивные камни, так и рентгеннегативные
- может быть обнаружена иная абдоминальная патология
- можно обследовать анатомию почек
Недостатки заключаются
в том, что анатомия мочевыводящей системы часто нечетко видна для возможного
удаления камня и пациенту по-прежнему необходима урограмма или ретроградная
пиелограмма.
Внутривенная урография должна проводится
всем пациентам с подозрением на мочекаменную болезнь для обследования
анатомии почек. В частности, это дает возможность определить:
= анатомические нарушения,
такие как подковообразная почка (аномальное соединение почек в нижнем сегменте)
или удвоение почек (отдельные мочевыводящие системы в каждой почке, нижнего и
верхнего сегмента, каждая с отдельным мочеточником)
= каликоэктазия
= лоханочно-мочеточниковый
угол (см. рис. 8.4)
Внутривенная урография проводится или как
дополнение к спиральной компьютерной томографии или при невозможности
выполнения спиральной компьютерной томографии.
Ультразвуковое исследование
должно быть проведено для определения размера почки, выявления сморщивания
и дополнить данные, полученные при внутривенной урографии.
Радиоизотопная ренография не является
рутинным исследованием, а проводится в тех случаях, когда у пациента в анамнезе
есть хирургические вмешательства, имеются коралловидные камни или обструкция
для получения информации о:
= функции почек
= сморщивании почки
= пузырно-мочеточниковом
рефлюксе
Пациенты с первичными камнями. Обычно достаточно
оценить функциональное состояние почек у этой категории пациентов, проведя
обследование:
- на наличие мочевой инфекции
- содержания мочевины в плазме крови
- содержания креатинина и электролитов в плазме крови
Положительная сторона
выявления незначительных метаболических нарушений сравнима с затратами и
определенным дискомфортом при проведении исследования, поскольку, к
сожалению, уровень комплаентности во время длительного лечения низок.
Максимальный объем исследования в данной группе должен включать определения
концентрации в плазме крови кальция и мочевой кислоты для выявления
гиперкальцийемии и гиперурикемии.
Пациенты с рецидивными
камнями. Пациенты, у которых раньше были эпизоды образования камней, операции по
удалению камней или в анамнезе была мочевая инфекция, нуждаются в более
детальном обследовании функции почек, включающим в себя определение клиренса
креатинина или клиренса MAG 3.
Дальнейшие исследования. Установлено, что
примерно у 85% пациентов с камнями в почках, существуют некоторые
метаболические нарушения. Однако, выявление этих нарушений напрямую зависит от
усердия и тщательности проводимого обследования пациентов. Доскональное знание
механизмов образования камней поможет при планировании исследования метаболизма
и его коррекции.
Пациентам с рецидивными
камнями, молодым пациентам с первичными камнями (включая тех, у кого в семейном
анамнезе была мочекаменная болезнь) и детям необходимо троекратно собрать
суточные пробы мочи для определения диуреза и других параметров, представленных
в таблице 2.3. Также необходимо провести капельный тест с нитропруссидом
на цистин.
Пациентам с нарушенной
функцией почек может понадобиться дальнейшее исследование для исключения
тубулярного ацидоза и для подтверждения способности почек концентрировать мочу.
У многих пациентов
выявляются множественные метаболические нарушения, такие как высокий уровень
мочевой кислоты, гиперкальцийурия и повышенная экскреция натрия. Таким
пациентам должно быть проведено тщательное обследование и комплексное лечение
(см. главу 3)
Таблица 2.3 Нормы содержания солей
В суточной моче (1.5-2.0 литра)
|
Минералы |
ммоль |
мг |
|
Натрий |
< 200 |
1000-3000 |
|
Калий |
25-125 |
500-1500 |
|
Ураты |
4-6 |
< 600 |
|
Оксалаты |
5 |
<45 |
|
Цитраты |
5 |
>320 |
|
Фосфаты |
50 |
500-1100 |
|
Кальций |
7-9 |
<200 |
В сыворотке крови
|
Минералы |
ммоль/л |
мг/100 мл |
|
Кальций |
2,10-2,55 |
8.5-10.5 |
|
Мочевая кислота |
2.0-3.5 |
2.0-7.0 |
|
К+ |
3.6-5.0 |
2.8-4.5 |
|
Магний |
0.6-1.10 |
1.2 |
|
Na+ |
135-145 |
125-138 |
|
Бикарбонаты |
21-31 |
24-30 |
|
Фосфаты |
1.5-2.6 |
2.5-4.5 |
Ключевые моменты
- В США спиральная компьютерная томография вытеснила внутривенную
урографию при диагностике острой боли в поясничной области. - Исследование должно в себя включать изучение анатомических,
функциональных и других факторов, способствующих камнеобразованию. - Скрининговое исследование метаболических факторов должно
производится пациентам с рецидивными камнями, детям, молодым людям с
первичными камнями и тем, у кого в семейном анамнезе имеется
мочекаменная болезнь.
3. ЛЕЧЕНИЕ
В прошлом камни почек и мочеточников удалялись посредством открытого хирургического вмешательства, а не консервативного лечения, или, в случае камней мочеточников, было возможным их спонтанное отхождение. В эру неинвазивных технологий, таких как эндоурология и дистанционная литотрипсия (ДЛТ), немногим пациентам выполнялась отрытая операция, и показания к лечению претерпели незначительные изменения. По причине малоинвазивного характера современных технологий, у пациентов с «асимптоматическими» камнями, которых раньше не оперировали, их сейчас зачастую удаляют. Такое лечение может быть оправдано, поскольку предупреждает развитие почечной колики в неподходящий момент. Около одной трети таких камней выходят спонтанно даже без лечения, зачастую сопровождаясь развитием определенных симптомов.
Профилактика.
Для пациентов с
первичными камнями основным в профилактике дальнейшего камнеобразования
является повышенное употребление жидкости в течение дня и ночи после удаления
первичного камня. Соблюдение диеты не гарантирует отсутствие рецидива
камнеобразования, хотя ограничение повышенного потребления продуктов, богатых
кальцием, кажется разумным. Однако пациентам с рецидивными камнями и с
отсутствием явных метаболических нарушений может быть рекомендовано изменить
стиль жизни и следовать более жестким диетическим рекомендациям.
Изменение образа жизни.
Потребление жидкости. Повышение объема мочи
является самым простым шагом в профилактике образования рецидивных камней. Это
так называемый клинический эффект. Пациентам необходимо увеличить потребление
жидкости так, чтобы объем мочи составлял 2-2,5 л/день. Это обычно означает, что
при обычном образе жизни, необходимо потреблять жидкости, по меньшей мере, 3
литра в день. Более активный образ жизни приводит к большей потери жидкости,
что должно корректироваться повышенным потреблением жидкости.
Диета. По результатам исследований только
20% пациентов продолжают следовать диетическим рекомендациям спустя 2 года
после их назначения (таблица 3.1).
Таблица 3.1
Диетические рекомендации пациентам с
мочекаменной болезнью, у которых нет метаболических нарушений.
- Минимальное потребление жидкости должно составлять 2,5 литра в сутки
- Сокращение употребления натрия (< 3 г/сутки)
- Незначительное ограничение приема черного мяса (баранины, говядины)
- Ограничение продуктов богатых кальцием (смотри таблицу 3.3)
- Увеличение потребления цитрусовых
- Незначительное ограничение приема молочных продуктов
- Ограничение рафинированного сахара
- Увеличение потребления жирных сортов рыбы.
Кальций. Обычно нет необходимости в ограничении
пищи, содержащей кальций. На гиперкальцийурию не влияют незначительные
изменения в приеме пищи, содержащей кальций, и ее возможно легче лечить с
помощью тиазидных диуретиков. Продукты различаются по содержанию кальция и
типичное его содержание показано в таблице 3.2.
Таблица 3.2
Продукты, богатые кальцием (количество
кальция в расчете на стандартную порцию)
- Все молочные
продукты
— йогурт (415 мг)
— молоко (396 мг)
— сыр (204-272 мг)
— мороженное (236 мг) - Ревень (266 мг)
- Пицца с сыром (220 мг)
- Шоколад (70-149 мг)
- Варенные бобы (133 мг)
- Сардины (107 мг)
- Брокколи (89 мг)
- Сельдь (49 мг)
- Белый хлеб (30 мг)
Оксалаты. У некоторых пациентов
уменьшается количество оксалатов в моче при приеме пищи с повышенным
содержанием кальция. Из 100-1000 мг ежедневно принимаемых с пищей оксалатов
только 2-5% усваиваются и в последующем выделяется с мочой. Следовательно,
учитывая незначительное количество усваивающихся оксалатов, диета с
ограничением оксалатов обычно не показана пациентам с мочекаменной болезнью,
хотя такая диета может быть полезна пациентам с гипероксалурией. Продукты с
высоким содержанием оксалатов представлены в таблице 3.3.
Таблица 3.3
Продукты, богатые оксалатами (количество
оксалатов в расчете на стандартную порцию)
- Ревень (720-1032 мг)
- Шпинат (570-675 мг)
- Свекла (573 мг)
- Порошок какао (174 мг)
- Бамия (117 мг)
- Чай (72 мг)
- Арахис (52 мг)
- Ягоды (13-66 мг)
Белки. Рекомендуемая
ежедневная норма приема белков (0,8 г/кг массы тела) составляет 160-210 г мяса,
птицы или рыбы. Многие состоятельные люди на Западе легко превышают эти
пределы, что приводит к повышенному образованию мочевой кислоты.
Натрий. В западных странах
употребление натрия часто превышает 300 мэкв/день, что может привести к
значительному повышению экскреции кальция. Ограничение приема натрия может быть
частью лечения гиперкальцийурии. Уменьшение потребления до 150 мэкв/день
приводит к значительному снижению экскреции кальция и уменьшению случаев
образования камней. Продукты, приводящие к повышенному потреблению натрия,
указаны в таблице 3.4.
Таблица 3.4
Источники повышенного потребления натрия
(количество в расчете на стандартную порцию)
- Солонка (100 ммоль)
- Фаст фуд (28-110 ммоль)
- Обработанное мясо (60 ммоль)
Консервированные продукты, такие как супы
и овощи (29-52 ммоль)
Медикаментозная терапия.
Диуретики. Тиазиды обычно
используются для снижения уровня кальция в моче у пациентов с рецидивными
камнями, страдающими гиперкальцийурией, и у пациентов с губчатыми почками и
камнями. Большинство таких диуретиков повышают уровень кальция в крови.
Цитрат калия или
лимонный сок назначаются для повышения содержания цитрата в моче пациентам с
нормальным содержанием кальция в моче. Цитрат является ингибитором образования
камней в почках, показанием к назначению этого препарата является наличие у
пациента гипоцитратурии. Есть мнение, что его нужно назначать всем пациентам с
камнями, поскольку при его приеме отмечается повышение процента освобождения от
камней после дистанционной литотрипсии.
Аллопуринол это лекарство,
которое снижает выработку эндогенной мочевой кислоты и, следовательно, ее
уровень в сыворотке крови. Он также способствует снижению уровня мочевой кислоты
в моче, и показан пациентам, у которых образуются мочекислые камни.
Натрия фосфат целлюлозы назначается
пациентам с выраженной абсорбтивной гиперкальйурией I типа, как
основная альтернатива тиазидам. Он связывается в кишечнике с кальцием и
ограничивает его всасывание.
Пеницилламин применяется для
лечения цистинурии и цистиновых камней путем снижения экскреции цистина.
Главным образом, применяется как часть лечения пациентов с заболеванием, трудно
поддающемуся лечению.
Антибиотики используют для
лечения подтвержденной инфекции мочевых путей. Поскольку не существует никаких
других препаратов для полного удаления камней у пациентов с инфицированными
камнями, применение антибиотиков может предотвратить образование рецидивных
камней, и показано пациентам с рецидивной инфекцией мочевых путей.
Комплексное
лечение. Пациентам с несколькими метаболическим нарушениями необходимо
тщательное лечение (табл.3.5). Например, пациентам с повышенным содержанием
1,25-(ОН)2D и с камнями из урата кальция может быть назначен
одновременный прием тиазидов, аллопуринола и цитрата калия. Эти вещества,
принимаемые одновременно, снижают содержание кальция в моче и предупреждают
кристаллизацию солей кальция, вызываемую уратом, понижая уровень экскрецию
кальция и мочевой кислоты и повышая рН мочи. Лучше всего лечить таких
пациентов в специализированных клиниках по мочекаменным болезням.
Таблица 3.5 Лечение пациентов с
комплексными метаболическими нарушениями
|
Нарушения |
Причины |
Лечение |
Эффект |
|
= Маленький об’ем мочи |
= Низкое потребление = Факторы окружающей |
Прием жидкости |
↓ Насыщения мочи камнеобразующими солями |
|
= Высокое содержание |
= Избыток потребляемого |
↓ Потребление соли = Проверить уровень |
Восстановление мочевых цитратов ↓Урата натрия ↓Кальция мочи Макромолекулярной активности |
|
= Высокое содержание |
= Первичная пищевая |
= Ограничить потребление = Лечить причину |
↓ Снижение в моче уровня кальция/оксалата |
|
= Высокое содержание |
= Абсорбтивная гиперкальцийурия = Почечная гиперкальцийурия = Первичный |
= Ограничить прием = Назначить фосфат = Тиазидные диуретики = Цитрат калия, лимонный = паратиреоидэктомия |
↓ Экскреции кальция ↓ Абсорбции кальция ↓ Урата натрия Ощелачивания мочи |
|
= Высокое содержание |
= Прием с пищей = Подагра = Повышенный распад белков = Химиотерапия |
= Ограничить потребление = Проверит рН мочи = Аллопуринол = Цитрат калия |
↓ Экскреции урата натрия ведет к макромолекулярной активности |
|
= Низкое содержание |
= Низкое потребление с |
= Лимонный сок = Цитрат калия = Цитрусовые |
Уровня цитратов Ощелачивание мочи Растворяемости кальциевых солей |
|
= Низкая рН мочи |
= Подагра |
Цитрат калия |
Уровня цитратов Ощелачивание мочи |
|
= Цистинурия |
= Аутосомный рецессивный |
Прием жидкости = Пеницилламин = Цитрат калия |
↓ Уровня насыщения мочи Ощелачивание мочи |
Паратиреоидэктомия. Около 3% пациентов имеют
гиперпаратиреоз с повышенным содержанием кальция в сыворотке крови.
Удаление паратиреоидной аденомы снижает уровень паратиреоидного гормона,
что нормализует уровень кальция в сыворотке крови.
